桥本甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，属于自身免疫性甲状腺炎，由日本学者 Hashimoto 于 1912 年首先报道。本病以甲状腺弥漫性肿大、质地坚韧、表面结节状，伴甲状腺过氧化物酶抗体（anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroid globulin antibody，TgAb）升高为主要临床特征淋巴细胞浸润甲状腺为主要病理特征。中医学中无 HT 的病名，根据其临证表现归属“瘿病”范畴。瘿病首见于《诸病源候论·瘿候》：“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨侪或缨核而得名。”
  1 流行病学
  近年来，HT 的患病率、发病率均呈增长趋势，我国甲状腺自身免疫性抗体升高率约为 14.19%，女性发病率是男性发病率的 15～20倍，30～50 岁的女性是高发人群。
  2 发病机制
  2.1 现代医学
  HT 是由遗传、环境、情绪、饮食、感染等因素导致的免疫系统紊乱的疾病，发病机制尚不明确，可能与甲状腺组织免疫稳态破坏相关。另外，T、B 淋巴细胞介导的免疫失衡导致自身免疫性反应，易感基因表达的抗原与 T 细胞受体特异性结合，激活免疫调节，产生相关细胞因子，刺激 B 细胞增殖、抗体分泌，最终破坏甲状腺组织也是本病发生的重要原因。组织病理学特征为甲状腺组织中有大量淋巴细胞与浆细胞浸润。相关研究表明，肠道微生物菌群失调可导致甲状腺免疫功能障碍，引起甲状腺相关抗体升高，从而导致本病发生。
  2.2 中医学
  HT 多与先天禀赋、情志失调、劳倦内伤、水土饮食等因素相关。多为本虚标实之证，正气亏虚为本，痰气瘀结为实。病位主要为心、肝、脾、肾。基本病机为气滞、血瘀、痰凝壅结颈前。情志失调、思虑过重，体内气机不畅，气不行津，津液输布障碍，聚而成痰，痰气郁结，交阻于颈前。病久则郁而化热，可见颈部肿胀、烦躁易怒、口苦咽干等。气滞不能行血，或痰阻经脉而致血瘀。先天禀赋不足而致脾肾阳虚，或后天劳倦失宜伤及中阳，皆影响津液代谢，无力蒸腾气化水液，停聚为痰，继而影响气机运行及脉道通畅，由此形成气滞、血瘀，临床常见咽部痰阻感、纳差、便溏、月经不调等。发展至后期耗伤气阴，导致阴阳失调，临床常见乏力、心悸不宁、下肢水肿等。
  3 临床表现
  本病临床表现不典型，起病隐匿，进展缓慢，病程较长，主要表现包括甲状腺弥漫性肿大，质地偏韧、硬，与周围组织无粘连，随吞咽可上下活动。部分患者可伴有咽部不适或轻度吞咽困难、颈部压迫感、局部疼痛或触痛、乏力、失眠等症状。当甲状腺功能正常时，可无明显临床症状；并发甲状腺毒症时，临床表现可见心悸、多汗、食欲亢进等；并发甲状腺功能减退时，临床表现可见乏力、困倦、心动过缓、怕冷、黏液性水肿、便秘等。
  4 辅助检查
  4.1 甲状腺功能
  根据甲状腺破坏的程度，本病早期甲状腺功能可正常，部分患者可有一过性甲状腺功能亢进（以下简称“甲亢”）；发生甲状腺功能损伤时可出现亚临床甲状腺功能减退（以下简称“甲减”），游离甲状腺素（freethyroxine，FT4）正常，促甲状腺素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）升高；出现临床甲减时 FT4 减低，TSH升高。部分患者可出现甲亢与甲减交替的病程。
  4.2 甲状腺相关抗体
  TPOAb、TgAb 滴度明显升高是本病的特征之一。在出现甲减以前，抗体阳性是诊断本病的唯一依据。日本学者发现 TPOAb 的滴度与甲状腺淋巴细胞浸润的程度密切相关[7]。
  4.3 甲状腺彩超
  甲状腺肿大增厚，回声不均匀，弥漫性低回声内出现短线状强回声并形成分隔状或网格状改变，对本病的诊断具有较高的特异性。部分患者可合并甲状腺结节。
  4.4 核医学检查
  甲状腺摄碘率：本病早期摄碘率可以正常，后期甲状腺滤泡逐渐被破坏，摄碘率逐渐降低。甲状腺核素显像：可显示为不规则的浓集与稀疏区，显影密度不均、边界不清，或呈“冷结节”样改变。
  4.5 细针穿刺细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）及病理检查如 HT 合并可疑恶性肿瘤、持续性甲状腺毒症需要鉴别 HT 或格雷夫斯病时，可考虑行 FNAC。HT 病理切片可见淋巴细胞和浆细胞，甲状腺滤泡上皮细胞可表现增生、缩小、萎缩、结构破坏及间质显微组织增生等不同改变，具有较高的诊断价值。
  5 诊断标准
  血清 TPOAb、TgAb 阳性即可临床诊断为 HT。如TPOAb、TgAb 单一抗体阳性，还要结合临床表现。甲状腺弥漫性肿大，质地较韧，特别是伴有峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能是否改变，应怀疑 HT。FNAC或病理检查有确诊价值，伴有亚临床甲减或临床甲减可进一步支持诊断。
  6 鉴别诊断
  6.1 亚急性甲状腺炎
  发病前常伴有上呼吸道感染史，甲状腺区逐渐或突然发生特征性疼痛及肿大，放射性疼痛、转移性疼痛为特征性表现，红细胞沉降率可明显升高，血清中总甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸增高或正常，与甲状腺摄碘率降低呈双向分离可协助诊断，必要时可行FNAC 鉴别。
  6.2 格雷夫斯病
  HT 与格雷夫斯病均为甲状腺自身免疫性疾病，HT 并发甲状腺毒症临床症状相对较轻，不伴或较少伴有胫前黏液性水肿、突眼。格雷夫斯病患者90%～100%出现 TRAb 阳性，TPOAb、TGAb 亦可轻度升高，尤其以 TRAb 升高明显。吸碘率可有助于鉴别，HT 并发甲状腺毒症时甲状腺吸碘率可正常或升高，但可被三碘甲状腺原氨酸（Triiodothyronine，T3）抑制；格雷夫斯病时甲状腺吸碘率明显升高，且不能被 T3抑制。
  6.3 单纯性甲状腺肿
  甲状腺肿质软，甲状腺自身抗体多为阴性，甲状腺功能正常。
  6.4 甲状腺淋巴瘤
  甲状腺淋巴瘤是在 HT 的基础上发生的，当甲状腺肿速增大，并伴有疼痛或压痛时，应行 FNAC 相鉴别。
  6.5 甲状腺恶性肿瘤
  多为结节性，肿物坚硬固定，可伴随颈部淋巴结肿大，甲状腺超声可协助鉴别。
  7 治疗
  7.1 基本原则
  7.1.1 现代医学 如果甲状腺功能正常，可随访，无需特殊治疗。并发甲状腺毒症患者可以使用 β- 受体阻滞剂对症治疗，一般不需要抗甲状腺药物治疗；若需使用抗甲状腺药物，需小剂量使用；一般不采用131- 碘及手术治疗，治疗中易发生甲减。并发甲状腺功能减退给予左甲状腺素（L-thyroxine，L-T4）替代治疗。甲状腺显著肿大、疼痛、有气管压迫，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。合并甲状腺结节者，若结节恶性或疑似恶变，或结节较大、局部压迫症状明显，需手术治疗。
  7.1.2 中医学 根据 HT 疾病过程不同阶段、不同体质及症状进行“辨证”，确定“病证结合”的证型，进行立法、遣方用药。
  7.2 治疗方案
  7.2.1 生活方式
  ①饮食有节，营养均衡：适量补充热量和营养，如维生素、蛋白质、微量元素等，保证营养均衡。关于碘摄入，目前摄碘量尚存在争议，建议根据尿碘浓度（urine iodine concentration，UIC）水平评估，制订个体化方案；平素饮食有所节制，避免过食或偏嗜。
  ②调畅情志，心理健康：情志对甲状腺病的影响尤为突出。保持精神愉悦，心胸开朗，及时疏解不良情绪；积极沟通和社交，适应周围生活环境变化是防治HT 的重要方式。
  ③起居有常，不妄作为：顺应四时变化，培养良好的生活习惯，注意劳逸结合，五脏六腑调和，机体内环境稳定，疾病乃愈。
  ④适度运动，增强体质：积极锻炼身体，避免过度劳累，增强抗病能力，激发正气，中医所谓“正气存内，邪不可干”。
  ⑤早期发现，适时干预：HT 发病慢，病程长，具有一定隐匿性。注意定期体检甲状腺，有相关家族遗传史者更应重视；一旦发现应定期复查，适时合理治疗。
  7.2.2 现代医学 建议定期随访，随访时间依据甲状腺功能状态而异，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。本病目前还尚无针对病因的治疗措施，控制碘摄入量在安全范围有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展；补硒治疗也为本病治疗展示了新的途径，但是否可作为常规治疗手段，尚缺乏足够的临床证据。
  并发甲状腺毒症时，一般不用抗甲状腺药物。甲状腺毒症症状明显可用 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）治疗，个别甲状腺毒症症状严重不能控制者，可应用小剂量抗甲状腺药物，并根据甲状腺功能监测情况及时调整剂量或停药，以免导致甲减。并发甲状腺功能减退时，一般合并亚临床甲减；TSH＞10 mU/L 或临床甲减，可进行 L-T4 替代治疗，治疗的目标是临床甲减症状和体征消失，TSH 和甲状腺激素水平恢复到正常范围内。指标监测：补充甲状腺激素，重新建立下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴的平衡一般需要 4～6 周。所以，治疗初期每 4～6 周测定相关激素，根据检查结果调整药物剂量，直到达到治疗目的；治疗达标后，需要每 6～12 个月复查一次激素指标。
  严重甲状腺肿者可使用 L-T4 治疗，对年轻患者效果明显，但尚无证据表明具有阻止病情发展的作用。甲状腺肿大压迫症状明显者，可考虑手术治疗，术后存在甲减的可能性。伴有结节且高度怀疑恶性肿瘤者可考虑手术治疗，手术方式的选择应根据治疗目的和病理冷冻切片检查结果确定。
  7.3 辨证论治
  本共识根据 HT 中医病因病机和疾病发展阶段的不同表现分为 8 个证型：肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁化火证、痰凝血瘀证、心肝热盛证、阴虚火旺证、脾肾阳虚证、气阴两虚证。
  ①肝郁气滞证。证候：颈部多无明显肿大，可有颈部肿胀感，或咽部异物感，情绪不畅，或急躁易怒，或情绪低落，伴胸闷不舒，喜太息，腹胀便秘；舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝行气。推荐方剂：柴胡疏肝散加减。
  ②肝郁脾虚证。颈部弥漫性肿大，情志抑郁，喜太息，胸胁胀痛，或腹胀，食欲不振，或有眼睑及双下肢水肿，纳呆，便溏不爽，或腹痛欲泻，泻后痛减。舌淡红、苔白，脉弦细或缓。治法：疏肝健脾，消痰散结。推荐方剂：逍遥散加减。
  ③肝郁化火证。证候：颈部弥漫性肿大，可有颈部肿胀、疼痛，或咽部异物感，情绪急躁，胁肋胀痛，口苦、咽干，心悸。舌质红，少苔，脉数。治法：清肝泻火，疏肝理气。推荐方剂：栀子清肝汤加减。
  ④痰凝血瘀证。颈部弥漫性肿大，按之较硬或有肿块，胸闷胸痛，食少纳差，妇女多见乳房胀痛、月经不调、痛经等。舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。治法：疏肝理气，活血散结。推荐方剂：海藻玉壶汤加减。
  ⑤心肝热盛证。颈部弥漫性肿大，按之震颤，情绪急躁易怒，身热多汗，心悸手抖，面红目赤，消谷善饥，身体消瘦，口干多饮。舌红、苔黄，脉弦数。治法：清泄肝火，理气化痰。推荐方剂：龙胆泻肝汤加减。
  ⑥阴虚火旺证。颈部弥漫性肿大，心烦、焦虑，胁肋部隐痛，心悸，伴五心烦热，潮热盗汗，口苦咽干，失眠多梦，乏力，大便硬或秘结。舌红少苔或无苔，脉细数。治法：滋阴清热，散结消瘿。推荐方剂：一贯煎加减。
  ⑦脾肾阳虚证。颈部弥漫性肿大，面色萎黄，腰膝酸软，畏寒肢冷，腹胀纳呆，便溏肢肿，夜尿频多，健忘脱发。舌胖大、苔白滑，脉沉细。治法：益气温阳，补肾健脾。推荐方剂：金匮肾气丸加减。
  ⑧气阴两虚证。颈部弥漫性肿大，神疲乏力，少气懒言，口干咽燥，自汗盗汗，心悸不宁。舌红、苔薄白，脉细无力或细数。治法：益气养阴，散结消瘿。推荐方剂：生脉散加减。
  7.4 中医外治法
  除了传统的中医内治法外，还有一些特色中医外治法可有效改善 HT 导致的临床症状。比如：穴位埋线治疗；针灸治疗；耳穴埋豆疗法，取穴内分泌、皮质下、脾、胃、肝、肾[27]；中药膏剂外敷颈前甲状腺投射区域治疗等。上述疗法为临床治疗本病提供了新的思路和探索。
  8 小结
  总之，在 HT 发生发展的不同时期，可将现代医学和中医学治疗的优势互补。目前现代医学尚无有效的方法延缓 HT 向甲状腺功能减退发展，而中医药在延缓其病情发展过程中有一定的疗效；甲状腺功能减退者现代医学以甲状腺激素替代治疗为主，部分患者经治疗后甲状腺功能恢复到正常水平，但仍会出现一些临床症状，比如乏力、易怒、失眠、脱发、水肿、记忆力减退等。中医除传统的辨病、辨证、病证结合口服中药治疗外，还有特色外治法可有效调理脏腑功能，促进机体内环境稳定，显著改善临床症状。因此，中西医结合诊治方案对于 HT 的诊疗具有重要的临床价值。